ELECTROCARDIOGRAFÍA
El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico, en función del tiempo, de las variaciones de potencial eléctrico generadas por el conjunto de células cardiacas y recogidas en la superficie corporal.

CICLO CARDIACO
Se denomina ciclo o revolución cardíaca al conjunto de movimientos que efectúa el corazón en cada latido. Comprende tres fases:

• Sístole auricular.
• Sístole ventricular
• Diástole ventricular.

En una persona en reposo el ciclo cardiaco puede durar en torno a los 0,8 segundos; 0,3 la sístole y 0,5 la diástole.

ACTIVACIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN

Los músculos se contraen cuando son estimulados con impulsos eléctricos, y la mayoría dependen del sistema nervioso para su estimulación.

Aunque el corazón está en gran parte formado por tejido muscular, él no depende del sistema nervioso para latir y bombear la sangre. El corazón posee su propio sistema de generación y conducción de impulsos eléctricos.

La estimulación eléctrica de las células musculares produce la contracción temporal de estas, resultando en la contracción del corazón y el bombeo de la sangre.


Los impulsos se originan en un pequeño tejido fibroso llamado nodo sinoauricular o nodo sinusal (SA), localizado en la pared superior de la auricula derecha. Este tejido tiene la propiedad de ser autoexcitable, considerándose como el marcapasos natural del corazón.

Luego, los potenciales se propagan hacia los ventrículos a través de las vías intermodales hasta alcanzar el nódulo aurículo-ventricular (nodo AV), que luego se conecta con el Haz de His, constituido por fibras de conducción especializadas. El haz se divide en dos ramas que discurren por las paredes del septum. De ambas ramas del Haz surgen las fibras de Purkinje, fibras gruesas de propagación rápida.

Las fibras de Purkinje están en conexión con las fibras musculares del miocardio por medio de uniones muy semejantes a las neuromusculares, transmitiendo al musculo los impulsos que provocan finalmente la contracción del corazón.

Derivaciones Electrocardiográficas

Derivaciones electrocardiográficas
La disposición de las conexiones de cada par de electrodos recibe el nombre de derivación. En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce derivaciones:

• Derivaciones de extremidades
• Derivaciones de extremidades aumentadas
• Derivaciones precordiales.

Derivaciones de extremidades.
Estas derivaciones son bipolares, porque detectan las variaciones eléctricas en dos puntos y ponen de manifiesto la diferencia.

DI: conexión entre electrodos situados en el brazo izquierdo y en el brazo derecho.
DII: conexión entre los electrodos situados en la pierna izquierda y el brazo derecho.
DIII: conexión entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo.

Derivaciones de extremidades aumentadas.

Estas derivaciones son unipolares, registran las variaciones eléctricas de potencial en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda).

• Derivación aVR: inscribe los potenciales eléctricos del brazo derecho respecto a un punto nulo, que se hace uniendo los cables del brazo izquierdo y de la pierna izquierda.

• Derivación aVL: registra los potenciales del brazo izquierdo en relación a una conexión hecha mediante la unión de los cables del brazo derecho y del pie izquierdo.

• Derivación aVF: revela los potenciales que hay en el pie izquierdo respecto a la conexión hecha con la unión de los cables de los brazos derecho e izquierdo.

Derivaciones precordiales.

Estas derivaciones son unipolares y se registran en el tórax desde la posición 1 a la 6.
La posición de V1 está en el IV espacio intercostal a la derecha del esternón; V2 está en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternón; V4 está a la izquierda de la línea medioclavicular en el V espacio intercostal; V3 está a medio camino entre V2 y V4; V5 está en el V espacio intercostal en la línea axilar anterior, y V6 está en el V espacio intercostal en la línea medioaxilar izquierda.

Ondas que componen el Electrocardiograma

Un período del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.

Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos:

• Onda P: En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la señal de activación a las aurículas. Su duración es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV.

• Intervalo PR: Muestra el período de inactivida eléctrica correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo auriculoventricular. Su duración debe estar comprendida entre los 120 y 200ms.

• Complejo QRS: Es la marca más característica de la señal electrocardiográfica. Representa la llegada de la señal de activación a ambos ventrículos. Su duración es de 80 a 100ms.

• Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.

• Onda T: Corresponde a la repolarización ventricular, aparece al final del segmento ST.

• Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarización y repolarización ventricular. Su duración estará entre 320 y 400 ms.

¿ Actividad Eléctrica sin pulso ?

La actividad eléctrica sin pulso (AESP) es la presencia de un ritmo organizado (no
FV ni TV) en el monitor ECG en ausencia de circulación (paro cardiaco).

En general, tampoco es desfibrilable. La salvedad son las taquiarritmias con
compromiso hemodinámico profundo en cuyo caso la cardioversión eléctrica puede
revertir el shock.

Ante una AESP deben dejarse de lado las palas, reiniciar la reanimación básica e
iniciar maniobras avanzadas.

Las maniobras avanzadas practicadas en el paro cardiaco de cualquier causa son
las siguientes:

1 MANTENCION DE REANIMACION CARDIACA BASICA

A. protección de la vía aérea (típicamente intubación traqueal)
B. provisión de O2 a la máxima concentración disponible
C. instalación de vía venosa periférica, conexión de monitor ECG mediante
electrodos y administración de drogas por vía IV según el ritmo presente
D. búsqueda de la causa

Al instalar la vía venosa se debe tomar una muestra de sangre para exámenes de
laboratorio y después iniciar una infusión de cristaloide o coloide al mayor flujo
permitido.
En este ritmo la busqueda de la causa es primordial la hipoxia e hipovolemia son causas frecuentes y facilmente reversibles.

Las drogas utilizadas en la AESP son la adrenalina en dosis de 1 mg IV cada 3
minutos sin límite de dosis y la atropina solo en caso de bradicardia.

¿ Qué es la Asistolía?

La asistolia es la ausencia de actividad eléctrica cardiaca. Se traduce en una línea
plana en el monitor ECG lo que significa ausencia de energía y por lo tanto mayor
dificultad para revertirla.

NO es un ritmo desfibrilable, pero en ocasiones es difícil diferenciarla de una FV
fina (que SI es desfibrilable) y por lo tanto se debe confirmar la presencia de
asistolia (ausencia de FV) cambiando el eje del monitoreo eléctrico (eligiendo otra
derivación cuando se monitoriza con electrodos o girando las palas del
desfibrilador en 90 grados).

Si la asistolia es confirmada se dejan de lado las palas del desfibrilador, se reinicia
la reanimación básica y se inician maniobras avanzadas.

Las maniobras avanzadas practicadas en el paro cardiaco de cualquier causa son
las siguientes:

1. MANTENCION DE REANIMACION CARDIACA BASICA
A. protección de la vía aérea (típicamente intubación traqueal)
B. Provisión de O2 a la máxima concentración disponible
C. Instalación de vía venosa periférica, conexión de monitor ECG mediante
electrodos y administración de drogas por vía IV según el ritmo presente
D. Búsqueda de la causa

La Hipoxia es causa frecuente por lo que debe asegurarse la vía aérea y proveer
oxigeno. La hipovolemia también es frecuente.

Al instalar la vía venosa se debe tomar una muestra de sangre para exámenes de
laboratorio y después iniciar una infusión de cristaloide o coloide al mayor flujo
permitido.

Es fundamental buscar y revertir la causa.
La hipoxia e hipovolemia son causas frecuentes y fácilmente reversibles.
Las drogas utilizadas en la asistolia son la adrenalina y atropina. La adrenalina se
administra en dosis de 1 mg IV cada 3 minutos y no tiene límite de dosis. La
atropina se administra en dosis de 1 mg IV cada 3 minutos hasta un total de 3 mg.

¿Qué es la fibrilación Ventricular?

La fibrilación ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad eléctrica ventricular rápida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.

Desde un punto de vista clínico determina colapso cardiocirculatorio y daño neurológico irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia.

Diferentes estudios han mostrado que las dos causas más frecuentes de fibrilación ventricular son :

1.- Isquemia miocárdica y
2.- Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilación ventricular.

El manejo de pacientes:

Requiere de desfibrilación eléctrica inmediata, asociada a maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad Coronaria por infarto del miocardio presentan fibrilación ventricular primaria, que en la mayoría de los casos ocurre en las primeras horas.

Cuando la fibrilación ventricular no se presenta en el curso de un infarto del miocardio, tiene una alta tendencia a la recurrencia, por lo que estos pacientes requieren de evaluación y manejo arritmológico.

La terapia de estos pacientes es similar a la utilizada en pacientes con Taquicardia Ventricular recurrente. En especial bebe considerarse el uso de defibriladores implantables.

Tratamiento :
La fibrilación ventricular se debe tratar como una emergencia extrema y el tratamiento se debe administrar dentro de un lapso de 4-6 minutos.

• Resucitación Cardiopulmonar (CPR)

La CPR es una combinación de respiración de rescate y compresiones en el pecho. La CPR es un procedimiento temporal que puede ayudar a mantener el flujo de sangre al cerebro, corazón, y otros órganos vitales hasta que esté disponible personal médico capacitado para proporcionar tratamiento más avanzado.

• Desfibrilación

En la desfibrilación, se usa un aparato electrónico para administrar una descarga eléctrica al corazón. La descarga eléctrica ayuda a reestablecer los ritmos normales de contracción del corazón. Un desfibrilador externo automatizado (AED) es un aparato portátil de desfibrilación. La mayoría de ambulancias llevan AEDs. También se encuentran frecuentemente en muchos lugares públicos, como complejos deportivos.
La CPR se debería comenzar inmediatamente y seguir por desfibrilación tan pronto como esté disponible el equipo de desfibrilación.


Si la desfibrilación falla tres veces, se administra el medicamento epinefrina por vía intravenosa seguido por desfibrilación repetida.

• Medicamentos Antiarrítmicos

Los medicamentos antiarrítmicos, como amiodarona, lidocaína, y procainamida, se pueden administrar por vía intravenosa con intentos continuos de resucitación cuando una persona continúa fibrilando.

Si el ritmo del corazón se estabiliza por desfibrilación, se pueden administrar medicamentos antiarrítmicos para mantener el ritmo cardiaco.

¿Qué es la Taquicardia Ventricular?

Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de His. Las T.V. pueden ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas cuando la morfología de éste cambia durante la arritmia.

Las T.V. se observan habitualmente asociadas a enfermedad coronaria, miocardiopatías, prolapso de la válvula mitral y en enfermedades valvulares; raramente se presentan en ausencia de cardiopatía demostrable.
Los síntomas asociados a las T.V. dependen de la frecuencia de la arritmia, de su duración y de la severidad de la enfermedad cardíaca de base. En general son más sintomáticas que las TPSV, pudiéndose acompañar de síncope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc.

El diagnóstico diferencial de una T.V. debe hacerse con las taquicardias asociadas a bloqueo de rama. Existe varios criterios electrocardiográficos para hacer el diagnóstico de Taquicardia Ventricular:

Disociación aurículo-ventricular;
Existencia de complejos de fusión;
Ausencia de complejos RS en precordiales;
Intervalo entre inicio de la R y nadir de la S mayor de 100 mseg.

Manejo de las Taquicardias Ventriculares:

Los episodios sostenidos de T.V. pueden ser tratados farmacológicamente si el paciente está hemodinámicamente estable. Las drogas más utilizadas son la Lidocaina (si hay isquemia), la Procainamida y la Amiodarona.

La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso hemodinámico, síntomas de hipoperfusión cerebral o angina debe interrumpirse en forma inmediata con cardioversión eléctrica.
El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a cardiopatía con disfunción ventricular suele ser complejo, ya que tiene un alto riesgo de muerte súbita. Las alternativas de tratamiento incluyen drogas antiarrítmicas y en casos refractarios, la colocación de un desfibrilador implantable. Este último procedimiento esta actualmente en pleno desarrollo.


Criterios definitorios por ECG :

Frecuencia: 120 - 250 lpm.
QRS > 0,12 seg., ancho y bizarro.
Monomorfa: todos los complejos QRS iguales
Polimorfa: complejos QRS de distinta morfología e intervalos RR variables (distancia entre una R y la siguiente).